Water bags in a wheelchair: the first patient in my first randomized clinical trial
Bolsas de agua en una silla de ruedas: el primer paciente de mi primer ensayo clínico aleatorizado
Spanish version below
I love clinical research, but in 2011, I had a crisis.
Between 2005 and 2011, I learned to do research, little by little, by conducting observational studies and taking courses in statistics and methodology. I kept publishing more complex, more ambitious studies, involving more centers.
In 2011, I realized that observational studies were very limited. They help us learn how to research, publish, propose hypotheses, and formulate theories. But they do not change clinical practice. In general, the effort you invest does not translate into changes or improvements for the patient.
In 2011, I decided to devote all my energy to developing randomized clinical trials to change our research model: publish less, invest much more effort and dedication, have more rigor in the design, and have more control in recruitment.
Since I was a resident, I have been fascinated by fluid therapy in acute pancreatitis. I started this adventure with a simple clinical trial only in my hospital. We would compare two types of fluids in acute pancreatitis, normal saline versus lactated Ringer's solution. I called it RINFIS.
I finished the first version of the protocol in October 2011. The outcome variable was C-reactive protein and the presence of systemic inflammatory response criteria at 48 and 72 hours after randomization. The first protocol was only 19 pages long, and the sample size calculation was just 40 patients. The cost of the study was just 600€. After ten months, I had official permission to start.
It was a double-blind study, so the fluid had to be repackaged in large plastic bags to mask whether it was normal saline or Ringer's lactate solution. We recruited the first patient in February 2013.
My hospital is a public institution with a high care load. At that time, the research culture was not very developed, so the healthcare staff looked down on getting involved in studies, as it meant more work for something that was not directly related to treating patients. It was extra unpaid work. Thus, when I included the first patient, I had trouble getting an orderly to carry the masked fluid therapy bags from the hospital pharmacy department to the patient's room. Also, being the first patient, I wanted to check that everything was going well, so I carried the bags myself.
When I arrived, I had five bags of one liter of fluid to carry and didn't know how to do it. A clinic assistant from the pharmacy department suggested that I put them in a wheelchair.
So, I remember perfectly that moment when I started the recruitment of my first clinical trial, walking through the hospital corridors pushing a wheelchair with a cardboard box with 5 liters of fluids in transparent plastic bags.
At that moment, I felt fear. Fear that a clinical trial would be too difficult. That my hospital or I would not be prepared. Of recruiting two or three patients and having to stop because I was not able to do it. Of being rejected by the staff at my facility. It was a walk of much reflection.
The truth is that it was not easy. It was a study carried out with the gastroenterology residents who recruited the patients on duty (and they are the study's co-authors). Two years of recruitment for 40 patients. Nursing, orderlies, emergency room staff, my colleagues... all supported the study, at a time when there were no industry-independent clinical trials in my hospital.
So we finally got it done.
We described that the lactated Ringer's solution had an anti-inflammatory effect, we published it in the UEG journal. From the time I wrote the first protocol until the article was published it took more than five years.
In the article I did not say anything about the walk with the bags through the corridors of my hospital, but it is a moment that I remember with intensity, of illusion and fear, of starting a path that you do not know how it will go. Of pushing a wheelchair in an uncertain direction.
It was a simple study, it did not change clinical practice since there were only 40 patients and the outcome variable, C-reactive protein, was not considered important enough by the international scientific community, which, to tell the truth, disappointed me after so much effort.
And it made me learn and react: one center is not enough. A surrogate variable is not enough. If you want to change clinical practice, you must bet on multicenter clinical trials with powerful outcome variables.
This is how WATERFALL was born, in which we compared aggressive versus moderate fluid therapy in acute pancreatitis. Eighteen centers in 4 countries, outcome variable severity of acute pancreatitis, recruitment 249 patients in 16 months.
After finishing WATERFALL, I remembered the effort that RINFIS was and decided to revisit that old question: is the Ringer Lactate solution better in acute pancreatitis? This is the WATERLAND trial. We have recruited 250 patients in 7 months in this international multicenter trial. We are recruiting patients in centers in Mexico, Argentina, Bolivia, Spain, Croatia, Czech Republic, Slovakia, Egypt, China, Pakistan and India. This is the randomized clinical trial in acute pancreatitis with the largest number of countries to date.
At a time when this commitment to clinical trials is going well, with staff hired for it, with an international network of centers collaborating with us, and with new clinical trials in development, I am emotional when I remember that walk through the hospital, pushing a wheelchair with a cardboard box. With five clear bags of fluids. Walking to the first patient in my first clinical trial.
Please be sure to look for new experiences and projects that excite you. Fear and uncertainty precede the magic of reaching new worlds. Decide in which direction you want to grow, grab the wheelchair with the fluids, and start walking.
No artificial intelligence programs have been used to write this blog.
Bolsas de agua en una silla de ruedas: el primer paciente de mi primer ensayo clínico
Me encanta la investigación clínica, pero en 2011 tuve una crisis.
Entre 2005 y 2011 aprendí a investigar, poco a poco, realizando estudios observacionales y haciendo cursos de estadística y metodología. Fui publicando estudios cada vez más complejos, más ambiciosos, con más centros.
En 2011 me di cuenta de que los estudios observacionales eran muy limitados. Son útiles para aprender a investigar, aprender a publicar, para proponer hipótesis, formular teorías. Pero no cambian la práctica clínica. El esfuerzo que inviertes, no se traduce en cambios, en mejoras para el paciente.
En 2011 decidí dedicar toda mi energía a desarrollar ensayos clínicos, cambiar el modelo de investigación: publicar menos, invertir mucho más esfuerzo y dedicación, más rigor en el diseño, más control en el reclutamiento.
Desde que era residente me ha fascinado la fluidoterapia en pancreatitis aguda. Decidí empezar esta aventura con un ensayo clínico muy sencillo, solo en mi hospital. Compararíamos dos tipos de fluidos en pancreatitis aguda, suero salino frente a solución de Ringer lactato. Lo llamé RINFIS.
Acabé la primera versión del protocolo en octubre de 2011. La variable de resultado era la proteína C reactiva y la presencia de criterios de respuesta inflamatoria sistémica a las 48 y 72 horas de la aleatorización. El primer protocolo tenía solo 19 páginas, y el cálculo del tamaño muestral era de 40 pacientes. Tras 10 meses tuve el permiso oficial para empezar.
Era un estudio doble ciego por lo que había que re-envasar el fluido en unas grandes bolsas de plástico para enmascarar si era suero salino o Ringer lactato. Reclutamos el primer paciente en febrero de 2013.
Mi hospital es una institución pública con una alta carga asistencial. En aquella época la cultura de investigación no estaba muy desarrollada, por lo que el personal sanitario veía con malos ojos involucrarse en estudios, ya que suponía más trabajo para algo que no estaba directamente relacionado con el trato a los pacientes. Era un trabajo extra no remunerado. Así, cuando incluí el primer paciente, tuve problemas para conseguir que un celador llevara las bolsas de fluidoterapia enmascaradas desde el departamento de farmacia del hospital hasta la habitación del paciente. Además, al ser el primer paciente, quería comprobar que todo iba bien personalmente, así que fui yo a llevar las bolsas.
Al llegar me vi con 5 bolsas de 1 litro de fluido que había que transportar, y no sabía cómo. Una auxiliar de clínica del departamento de farmacia me sugirió ponerlas en una silla de ruedas.
Así, recuerdo perfectamente ese momento en el que empecé el reclutamiento de mi primer ensayo clínico, paseando por los pasillos del hospital empujando una silla de ruedas con una caja de cartón con 5 litros de fluidos en bolsas de plástico transparentes.
En ese momento sentí miedo. Miedo a que un ensayo clínico fuera demasiado difícil. A que mi hospital o yo no estuviéramos preparados. A reclutar dos o tres pacientes y tener que parar por no ser capaz de hacerlo. A tener el rechazo del personal de mi centro (enfermería, celadores...). Fue un paseo de mucha reflexión.
La verdad es que no fue fácil. Fue un estudio realizado junto a los residentes de gastroenterología que reclutaban los pacientes en las guardias (y son los coautores del estudio). Dos años de reclutamiento para 40 pacientes. Enfermería, celadores, el personal de urgencias, mis compañeros... todos apoyaron el estudio, en una época en la que no había ensayos clínicos independientes de la industria en mi hospital.
Así al final lo conseguimos.
Describimos que la solución de Ringer lactato tenía un efecto antiinflamatorio, lo publicamos en la revista UEG journal. Desde que escribí el primer protocolo hasta que se publicó el artículo pasaron más de 5 años.
En el artículo no dije nada del paseo con las bolsas por los pasillos de mi hospital, pero es un momento que recuerdo con intensidad, de ilusión y de miedo, de empezar un camino que no sabes cómo irá. De empujar una silla de ruedas en una dirección incierta.
Fue un estudio sencillo, no cambió la práctica clínica ya que eran solo 40 pacientes y la variable de resultado, la proteína C reactiva, no se consideró como lo suficientemente importante por la comunidad científica internacional, lo cual, la verdad, me decepcionó tras tanto esfuerzo.
Y me hizo aprender, reaccionar: un centro no es suficiente. Una variable subrogada no es suficiente. Si quieres cambiar la práctica clínica debes apostar por ensayos clínicos multicéntricos con variables de resultado potentes.
Así nació WATERFALL en el que comparamos fluidoterapia agresiva frente a moderada en pancreatitis aguda. Dieciocho centros de 4 países, variable de resultado gravedad de pancreatitis aguda, reclutamiento 249 pacientes en 16 meses.
Al acabar WATERFALL me acordé del esfuerzo que supuso RINFIS, y decidí volver a abordar aquella vieja pregunta, ¿es mejor realmente la solución de Ringer Lactato en la pancreatitis aguda? En el nuevo ensayo WATERLAND llevamos 7 meses reclutando pacientes (hemos incluído 250) en este ensayo multicéntrico internacional. Están reclutando pacientes centros de México, Argentina, Bolivia, España, Croacia, República Checa, Eslovaquia, Egipto, China, Paquistán y la India. Se trata del ensayo clínico aleatorizado en pancreatitis aguda con el mayor número de países realizado hasta ahora.
En estos momentos en los que esa apuesta por los ensayos clínicos está yendo bien, con personal contratado para ello, con una red internacional de centros que colaboran con nosotros y con nuevos ensayos clínicos en desarrollo, me emociona acordarme de ese paseo por el hospital, empujando una silla de ruedas con una caja de cartón. Con 5 bolsas transparentes de fluidos. Caminando hacia el primer paciente de mi primer ensayo clínico.
No te detengas en buscar nuevas experiencias y proyectos que te ilusionen. El miedo y la incertidumbre anteceden a la magia de llegar a nuevos mundos. Decide en qué dirección quieres crecer, agarra la silla de ruedas con los fluidos y empieza a caminar.
No se han utilizado programas de inteligencia artificial para escribir este blog.